PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 SUMOWONO

Jalan Palagan 25 Sumowono Kabupaten Semarang 0298 711023

DATA UNTUK BUKU INDUK PESERTA DIDIK

SMP NEGERI 1 SUMOWONO

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA

1. Nama : FANDY FATCHUR ROZI

Nama Panggilan : FANDY

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

3. Tempat/ Tanggal Lahir : SURUHAN, RT 02 RW 04 JUBELAN

4. Agama : ISLAM

5. Kewarganegaraan : INDONESIA

6. Anak Keberapa : 2 (DUA)

7. Jumlah saudara kandung : 1 (SATU)

8. Jumlah saudara kandung/tiri : --

9. Jumlah saudara angkat : -

10. Anak yatim/ piatu/ yatim piatu: -

11. Bahasa sehari-hari di rumah : BAHASA JAWA

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SISWA

12. Alamat : SURUHAN, RT 02 RW 04 JUBELAN

13. No Telp Rumah/ Tempat Tinggal : 0822 2792 8854

14. Tinggal : DENGAN ORANG TUA

15. Jarak tempat tinggal ke sekolah km.................................................................................................................................. : 500 m

16. Ke sekolah dengan kendaraan/ jalan kaki : jalan kaki

C. KETERANGAN KESEHATAN

17. Berat Badan : 25 KG

18. Tinggi Badan : 130 CM

19. Golongan darah : -

20. Penyakit yang diderita : -

21. Kelainan jasmani/ lainnya : -

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

22. Asal sekolah : SDN JUBELAN 2

a. Nama sekolah MI/SD : SD

b. Tinggal dan no STTB : -

c. Lama belajar : 6 TAHUN

23. Pindahan dari sekolah (SMP) : -

Diterima di sekolah ini tinggal/ dikelas : -

Alasan pindah : -

E. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

24. Orang Tua

a. Nama Ayah : SULAIMAN

b. Nama Ibu : BAROKAH

c. Alamat tempat tinggal orang tua / wali: SURUHAN, RT 02 RW 04 JUBELAN

d. No Telp rumah : 0822 2792 8854

e. Tempat/tgl lahir ayah : Kab Semarang, 25 Juni 1979

f. Tempat/tgl lahir ibu : Kab Semarang, 23 Februari 1981

g. Pekerjaan ayah : Petani

: Dengan Penghasilan Rp. 1.500.000

g. Pekerjaan Ibu : Petani

: Dengan Penghasilan Rp. 1.000.000

h. Pendidikan tertinggi

Ayah : SD

Ibu : SD

i. Kewarganegaraan :

Ayah : INDONESIA

Ibu : INDONESIA

25. Wali

a. Nama Wali : -

b. Jenis Kelamin : -

c. Alamat tempat tinggal : -

d. No Telp rumah : -

e. Tempat/tgl lahir : -

f. Pekerjaan : -

: Dengan Penghasilan Rp -

g. Pendidikan tertinggi : -

h. Kewarganegaraan : -

F. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN

26. Intelegensi (IQ : A+

27. Kepribadian : -

28. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol

Dalam a. Kesenian : -

Dalam b. Olahraga : Sepak Bola

Dalam c. Organisasi : -

Dalam d. Hasta Karya : -

Sumowono, Juni 2016

Peserta Didik

FANDY FATCHUR ROZI

Desa Mandiri

Senin, 15 Agustus 2016

CONTOH SURAT PENDAFTARAN SISWA BARU/ DATA UNTUK BUKU INDUK PESERTA DIDIK